История болезни по педиатрии пневмония скачать

I. Паспортная часть.

9. Доставлен в стационар: в плановом порядке, не экстренно. 10. Диагноз при направлении: Хронический бронхит неуточнённый. II. Жалобы. Жалобы при поступлении: Часто рецидивирующие пневмонии и обструктивные бронхиты. Жалобы на момент курации: Часто рецидивирующие пневмонии и обструктивные бронхиты, продуктивный кашель, повышенная температура до 38 градусов.

III. Анамнез заболевания. Ребёнок из группы часто болеющих детей, рецидивирующие ОРЗ, пневмонии, обструктивные бронхиты. Октябрь 2015 г. (7 мес.) - острый гнойный риносинусит, обструктивный бронхит, ДН 1 степени, правостороний тубоотит. Январь 2016 г. - левосторонняя S6 пневмония. Январь-февраль 2016 г. - острая внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония S1 справа с ателектазом, S6 слева, бронхиолит, ДН 3 степени.

Коклюш период разгара тяжёлое течение. В терапии получил — ингаляционную терапию, антибиотикотерапию, ИВЛ 200 часов, ИТ Пентаглобин, трансфузия ЭМОЛТ. Май 2016 г. - острый бронхит, ДН 1 степени. Носовое кровотечение. Острый катаральный риносинусит.

Аденойды 2 степени. Декабрь 2016 г. - Обструктивный бронхит, ДН2 степени. Июль 2017 г. - небольничная левосторонняя сегментарная пневмония S10, ДН 1 степени. Острый двусторонний катаральный средний отит. Острый двусторонний гнойный коньюктивит. Острый риносинусит. Распостранённый аллергодерматит. Ноябрь 2017 г. - Острый двусторонний средний отит, справа гнойный.

Острый гнойный риносинусит. Декабрь 2017 г. - Острый бронхит. Острый риносинусит. Острый катаральный средний отит. Носовое кровотечение. Аллергодерматит.

Конец декабря 2017 г. - Острая левосторонняя S3, S6 пневмония средней степени тяжести, ДН 0. Обструктивный бронхит., ДН 0-1. Острый двусторонний гнойный средний отит. Острый ринофарингит. Острый тонзиллит. Август 2018 г. - Внебольничная левосторонняя S5 пневмония, средней степени тяжести, ДН 0. Острый ринофарингит. В терапии получил — Азитромицин в течение 3-х дней. Октябрь 2018 г. - Внебольничная левосторонняя сегментарная S5 пневмония средней степени тяжести, ДН 0. В терапии получил — Суммамед в течение 3-х дней, симптоматическую терапию, физеопроцедуры — УВЧ на грудную клетку №4, лазеротепапию на межлопаточную область, верхняя треть грудины, подключичные сосудистые пучки №5, СМТ-форез с ПМС на грудную клетку попеременно №5.

Ребёнок наблюдается аллергологом по месту жительства, последний осмотр в конце сентября — в терапии получил — Генферон, Гриппферон 1 месяц, Полиоксидоний свечи №18, Бронхомунал (1 курс в октябре). Ухудшение состояния ребёнка мать отмечает с ****, повысилась температура до 38,5 градусов, появился насморк, усилился продуктивный кашель, участились ночные эпизоды кашля. Ухудшение состояния ребёнка мать ни с чем не связывает. Ребёнок был осмотрен аллергологом-иммунологом в поликлинике по месту жительства (ОДП) впервые ****** г. - проведено обследование: ОАК — без патологий; БХ (СРБ АСЛО) — в пределах нормы; сывороточные иммуноглобулины — в пределах возрастной нормы; специфические IgЕ с пищевыми и эпидермальными аллергенами — 0 класс; IgЕ, ЭКБ — в работе. Заключение — рецидивирующий обструктивный бронхит, повторные пневмонии.

В терапии получил — Пульмикорт 500 мкг 1р/д., Кетотифен 1мг по ? таблетке на ночь. Рекомендовано дообследование в условиях 4СО (бронхоскопия, КТ ОГК с контрастированием). Со слов матери, ранее СГКБ — специфические IgE (+) к БМК, пшеница, говядина (уровень класса не помнит). Данные продукты из рациона питания + кисломолочные — исключены. На молоко и кисломолочные продукты — ринорея. На Полиоксидоний — единичное красное пятно на левой ягодице (до 1-2 см в диаметре, на фоне Кетотифена — менее яркое). Поступил **********, в плановом порядке, не экстренно по направлению от ОДП. ******* был переведён с диагнозом — Острый ринофарингит средней степени тяжести в 2 инфекционное отделение. В лечении получил — Арбидол, жаропонижающие препараты, ингаляционную терапию, физиолечение, вибрационный массаж грудной клетки.

На фоне проводимого лечения состояние ребёнка улучшилось, температура нормализовалась, небольшой кашель. Для дальнейшего лечения и обследования переведён ************** Заключение по анамнезу: Хронический бронхит. Ребёнок относится к группе часто болеющих детей, отмечаются частые рецидивы — пневмонии, обструктивных бронхитов, риносинуситов, аллергодерматитов. Имеется пищевая и на препараты аллергическая реакция, которые могут служить предрасполагающими факторами к обострению бронхита.